2052 – Le néolibéralisme et l’efficience des activités de service à la personne fragile

4 août 2017

2017.08.05 Analyse+systémique+de+l%u2019aide+familiale

Quand une personne aide un membre adulte de sa famille, incapable d’assumer sa complète autonomie (personne âgée,  ou en situation de handicap, ou malade, ou isolée, etc.) il n’existe  pas
  • le  plus souvent dans ce type de situation – de relation marchande.
  • L’aidant se trouve ainsi dans une logique de don.

N’insistons- t-on pas ici sur les origines anthropologiques et historiques de ce type de relation qui fût clairement analysée, entre autres par Marcel Mauss dès  1925[1].

Par contre, observons que ce type de rapport est fait d’obligation morale, sentimentale, sociale, etc. à caractère durable. La rémunération éventuellement morale de l’aidant n’est pas une rémunération qui, à l’instar de la relation marchande, peut disparaître dès ce qu’on appelle « l’acquittement » : Le fait de payer libère dans une relation marchande de tout lien social. L’aidant est à l’inverse dans une relation, sans doute aussi faite d’échange, mais un échange durable donc plus ou moins stable. Enfin, sa rémunération non monétaire est d’essence non quantifiable.

Dans les sociétés anciennes, les activités de service à la personne étaient régulièrement des activités construites sous l’égide du don dans le cadre des cellules domestiques ou plus largement celui de structures plus vastes comme celles des institutions religieuses voire publiques.

La montée de l’économie et la généralisation de l’échange marchand va de plus en plus questionner les activités de services à la personne.

Parce que cette montée fût aussi celle de l’autonomie, de la privatisation de la vie, de l’individualisme, les activités de service à la personne vont être progressivement délaissées pour être reprises par des instances publiques.

On remplacera ainsi des épouses attentives, des mères ou des religieuses par des fonctionnaires ou quasi fonctionnaires. Il était évidemment possible d’aller plus loin et de transformer l’intégralité de ces services en services marchands. Bien évidemment, on se heurterait en pareil cas, à un effondrement du périmètre des activités correspondantes puisque seules les personnes fragiles mais durablement en capacité de payer le service, verraient leurs besoins satisfaits. Nous y reviendrons.

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L’époque de ce qu’on appelle encore l’État-providence fut le moment privilégié de la montée parallèle -et nous pourrions même dire complémentaire- de l’économie et de l’Etat-social qui lui correspond.

Parce que désormais le don macro-économiquement gratuit est remplacé par un service fonctionnarisé, il devient macro-économiquement coûteux et suppose des prélèvements sur la partie restée marchande de la société[2]

En même temps, ce coût du service à la personne fragile est très difficile à cerner :

  • quel est le juste périmètre du service ?

  • (Sa surface) et quelle est sa juste profondeur ?

  • Doit-on fixer une limite supérieure aux dépenses de chirurgie pour venir en aide à un souffrant ?

Il est aussi très difficile à maitriser car le fonctionnaire ou quasi fonctionnaire chargé du service est en lien avec une pyramide administrative bureaucratique qui connaît de multiples et perverses relations d’agences[3]. Dans le médico- social ou le sanitaire, le « principal » connaît-il les activités réelles et coûts correspondants rencontrés par son « agent » ? Peut-il maitriser les effets pervers de la T2A[4] ? du prix de journée ? de la dotation globale de fonctionnement ? etc.

Parce que, passer de la gratuité dans la société du don correspond à un coût de plus en plus élevé dans la société marchande, la logique de l’Etat-social bureaucratique n’a cessé de se complexifier, de se réformer, de tenter d’optimiser…avec comme conséquence un certain embonpoint.

Les marchés politiques se sont naturellement greffés sur cet ensemble d’activités et bien évidemment les gains électoraux se sont largement réalisés sur le segment de marché du mieux disant social. 

D’où des difficultés croissantes dans la relation d’agences avec l’introduction de dispositifs de surveillance et de contrôle accrus. Et parce que la relation d’agence est très complexe on verra même le « principal » -agacé par l’opacité des structures de services qu’il a engendrées et dont il a la charge, mais aussi par le clientélisme électoral- imaginer au-delà d’une réflexion sur les coûts, l’introduction d’une réflexion sur les bonnes pratiques des agents.

Car effectivement, il y a là un problème : l’aidant était dans le don, mais l’agent est lui dans une relation marchande et ajuste sa qualité de service à la rémunération qui lui est consentie. Nous avons là toute l’histoire des transformations des dispositifs sanitaires et médico-sociaux en France depuis plusieurs dizaines d’années.

Avec de fait, cette conséquence assez inattendue : plus la marchandisation du monde se généralise et plus la bureaucratie administrative prend de l’embonpoint. Avec pour conséquence la curieuse et inattendue montée du « back- office » au détriment du « front- office…. ». Plus le monde se libéralise, plus le monde se marchandise plus l’autonomie de chacun devient sacralité…et plus la bureaucratie se développe…

Face à ce grand problème de possibles rendements décroissants[5] (jamais mesuré, ni même imaginé malgré la présence d’agences chargées du coût du fonctionnement de l’Etat type IGAS, Cour des Comptes, etc.) quelles sont les solutions aujourd’hui envisagées ? Elles nous semblent de 2 sortes.

La première,

sans doute la plus aisée, est de faire évoluer les bureaucraties administratives vers moins de régulation et davantage de services tarifés.

On passe ainsi du coût -toujours mal calculé et toujours suspect- au prix :

tel est le cas de la dernière transformation de l’antique service postal qui devient service à la personne âgée isolée. Ainsi l’agent (facteur) devient « ami de la famille » pour une visite hebdomadaire au prix de 19,9 euros par mois.

Il peut toutefois se faire encore davantage « ami de la famille » et rendre 6 visites hebdomadaires pour le prix de 139,9 euros par mois.

On notera toutefois que cet « ami de la famille » parce qu’il n’est pas anthropologiquement l’aidant traditionnel de la cellule domestique, ne sera pas dans la logique du don et s’acquittera de sa prestation par comparaison avec sa rémunération.

Instabilité et quantification sont le prix à payer du basculement vers le monde marchand du service à la personne. Le service à la personne jadis stable et non quantifiable disparait[6].

La seconde

est de limiter les effets pervers de la relation d’agence non plus en bureaucratisant toujours plus mais en imaginant un perfectionnement. Prenons l’exemple de l’Hôpital.

Les établissements correspondants sont des structures qui tarifent les services de soins non pas à leurs clients mais à la Sécurité Sociale sur la base de normes dites T2A (tarification à l’activité).

Chaque acte est ainsi codé et se transforme en rémunération du service rendu par l’hôpital.

Point n’est besoin d’être grand connaisseur de la relation d’agence pour se douter de l’immensité des effets pervers d’un tel dispositif :

Quel est l’intérêt de ceux qui codifient l’acte ? (les agents). Et donc le surcodage, la segmentation des séjours à l’hôpital (le patient sort plusieurs fois et revient plusieurs fois, ce qui multiplie les actes), la sélection des patients, etc. sont les effets normalement attendus…et tout aussi normalement surveillés, contrôlés, et sanctionnés par le principal (la Sécurité Sociale).

D’où l’allongement de la chaine bureaucratique, les contestations, et l’émergence de nombreux cabinets d’experts nés autour de ladite T2A.

Autant d’activités improductives à réduire par un processus d’internalisation de coûts logiquement engendrés et externalisés par l’agent (l’Hôpital) vers son principal (la Sécurité Sociale).

Clairement, s’il existait une authentique relation marchande à l’hôpital, les gestionnaires contrôleraient eux-mêmes les coûts afin de ne point subir les pertes de marché engendrées par des prix de marché plus élevés que ceux offerts par la concurrence.

Si l’on va plus loin dans la réflexion sur ce qui doit rester un service public non marchand, il faut prendre conscience que les effets pervers, ce que nous venons d’appeler les externalités, pourraient être contenus par la responsabilisation de l’agent.

C’est ce que tente de faire par exemple la Direction Déléguée à la Gestion des Soins (DDGOS) de l’Assurance Maladie avec le dispositif ROSP (« Rémunération sur objectifs de santé publique)

Dans ce contexte nait aujourd’hui l’idée d’une excellence chirurgicale qui serait produite par le passage d’une rémunération du chirurgien non plus à l’acte mais au forfait opératoire lequel viendrait limiter la pratique de la segmentation des séjours et surtout le nombre d’actes tarifés T2A.

 Concrètement des auteurs[7] en viennent à penser que le forfait inclurait le prix de séjour pour l’opération initiale, augmenté du coût des consultations de suivi et celui du traitement des complications pendant une année, divisé par leur fréquence établie sur la base des publications internationales concernant un acte donné. Un tel dispositif constitue une vraie relation marchande au sein même d’un service public, relation qui limite l’externalisation des coûts vers la collectivité quand ce n’est pas vers le patient lui-même.

On peut imaginer la résistance des chirurgiens qui accepteraient mal l’idée d’une amélioration de la qualité d’un service qu’ils jugent corporativement proche de l’optimalité.

On peut aussi les comprendre car il deviendrait clair qu’en cas d’évolution profonde de la Sécurité Sociale vers une organisation type Assurance Sociale, la sélection entre bons et moins bons chirurgiens serait le fait de compagnies d’assurances qui, elles- mêmes, optimiseraient leurs sructures de coûts au bénéfice de leurs usagers.

Mais ici le service à la personne deviendrait authentiquement marchand avec le risque d’une limitation du service aux seuls usagers capables de payer les clauses des contrats assurantiels (fin du principe Républicain de l’universalité).

Ces 2 exemples montrent que le futur de nombre de services à la personne n’a rien d’évident.

Face aux contraintes macro-économiques dans un monde ayant plutôt choisi la mondialisation (effondrement politiquement organisé, donc volontaire, des Etat-nations) que l’internationalisation (maintien politiquement organisé des souverainetés), l’avenir du service à la personne (essentiellement sanitaire et médico-social) passera plus par les contraintes de marché que par le trop difficile contrôle bureaucratique.

On comprendra aussi que

  • Le choix entre rendements décroissants d’un service à la personne resté public,

  • ou celui d’une fin du principe de l’universalité dudit service,

dépend de choix politiques majeurs décidés loin des usagers et dans un tout autre contexte.

Les acteurs des services correspondants, impliqués dans leurs métiers, ne sont généralement pas conscients de cette réalité.

Le choix politique d’une mondialisation accrue exigera davantage la fin de l’universalité et le basculement vers le mode marchand.

Le choix inverse d’un maintien des souverainetés par édification d’écluses entre nations commerçantes, facilitera d’autant plus le maintien de l’universalité que les relations d’agences seront substantiellement améliorées.

En toute honnêteté le futur dépendra aussi des ruptures technologiques qui peuvent demain nourrir le secteur et entrainer une énorme montée en gamme de la qualité de service. Mais il s’agit là d’un tout autre sujet sur lequel il faudrait beaucoup travailler.

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[1] On pourra ici consulter : « Essai sur le Don. Forme et raison de l’échange dans les sociétés archaïques », in Sociologie et Anthropologie, paris, PUF, 1991.

[2] Quelle que soit concrètement la solution retenue : payer l’aidant ou recourir à un travail salarié dans le cadre d’une institution spécialisée du médico-social suppose toujours un prélèvement sur la société et ce même si l’espace marchand devient plus vaste. Pour les économistes comparer les PIB de 2 Pays n’a aucun sens et seuls les parties authentiquement marchandes des PIB peuvent donner lieu à des comparaisons porteuses de signification.

[3] Voir sur Wikipédia la théorie de l’agence ou sur Xerfi Canal l’intéressante vidéo de Philippe Gatef.

[4] Tarification à l’Activité. Voir plus loin.

[5] Il y a rendements décroissants quand le coût unitaire d’un même service augmente. Ainsi quand dans un établissement médico-social, il faut plus de personnel pour répondre  aux injonctions des régulateurs, il y en a moins pour le face à face avec les usagers. Pour autant il faut se méfier de conclusions rapides car en pratique mesurer l’évolution du rendement d’une politique publique est un exercice extraordinairement difficile en raison de l’évolution de la nature des besoins des personnes, une évolution qui est elle-même en rapport avec l’évolution des sciences et des techniques.

[6] Il est souvent dit qu’une religieuse à l’Hôpital fut historiquement remplacée par 3 infirmières.

[7] Notamment Guy Vallancien , président de la Convention on Health Analysis and management, CHAM


http://www.lacrisedesannees2010.com/2017/08/le-neoliberalisme-et-l-efficience-des-activites-de-service-a-la-personne-fragile.html?utm_source=_ob_email&utm_medium=_ob_notification&utm_campaign=_ob_pushmail

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